Comment reconnaître le TDAH ?

TDAH : Trouble Dysfonctionnel de l'Attention avec ou sans Hyperactivité

Le terme habituel de trouble déficitaire de l’attention est volontairement substitué ici par le terme de trouble dysfonctionnel car nous nous savons que les personnes ayant un TDAH sont capables de fixer leur attention dans certaines conditions. Ce qui est véritablement problématique c’est de maintenir leur attention sur la tâche en cours, souvent la présence de l’adulte est nécessaire à leur côté pour les aider à aller au bout de cette tâche.

Ainsi, il est insensé de dire que si un enfant peut se concentrer sur une tâche comme la lecture, un jeu ou s’il peut rester assis le temps d’une consultation, cela écarte le diagnostic de trouble dysfonctionnel de l’attention. Combien de fois les parents m’ont rapporté avoir entendu ce genre d’ineptie, je ne saurais le dire…

Le TDAH touche environ 5 % des enfants et adolescents dans le monde, soit de 1 à 2 enfants par classe ! On estime qu'il persiste dans près de 80% des cas lors du passage de l'enfance à l'adolescence, puis dans près de 60% des cas à l'âge adulte. J’attire votre attention sur le fait que ces chiffres ne doivent pas être pris pour argent comptant, en effet nous lisons parfois que ce trouble disparaîtrait chez l’adulte. Ce qui explique cette soit-disant guérison miraculeuse est que les critères diagnostiques ne tiennent pas compte d’un élément majeur : les difficultés d’organisation sur lesquelles nous reviendrons plus tard.

Il s’agit d’un trouble bien connu et dont les toutes premières descriptions remontent à la fin du XIXe siècle. L’un des premiers médecins à s’y être intéressé est d’ailleurs un Français : le docteur Bourneville (1897). Pour une histoire du TDA/H : rendez-vous sur cette page. Ce qu’il faut savoir c’est qu’à l’époque des premières observations de ce qui était considéré comme le TDAH, l’agitation et l’impulsivité étaient au premier plan, ce n’est que plus tard que les médecins ont réalisé que le dysfonctionnement attentionnel constituait la principale difficulté de ces enfants. De ces premières observations nous gardons encore, actuellement, l’idée fausse que trouble du comportement = TDAH. Or, la grande majorité de ces enfants ou adolescents n’ont pas de problèmes comportementaux.

Les symptômes du trouble attentionnel sont clairement décrits depuis longtemps, le diagnostic codifié et le(s) traitement(s) bien connus. Bref, les médecins qui disent que ce trouble n’existe pas ont dû sauter quelques chapitres et oublier qu’un médecin est un scientifique qui se fie aux preuves et non à ses croyances, aussi profondément ancrées soient-elles.

Ce trouble est constitué de trois types de symptômes :

• Le dysfonctionnement attentionnel : l’attention est une fonction automatique, inconsciente, qui reçoit, analyse et filtre les stimuli environnementaux afin de permettre à une personne de rester focalisée sur la tâche qu’elle est en train d’accomplir. Lorsque l’attention dysfonctionne, on est trop souvent distrait par son environnement. Attention encore une fois, pour parler de trouble il faut que cela ait un retentissement. Cela signifie que si l’enfant a du mal à se concentrer mais que cela n’entraîne pas de gêne dans le quotidien, nous ne parlons alors pas de TDAH.

• L’impulsivité : cognitive ou comportementale. Une fois de plus je vous incite à la prudence en lisant ces lignes car impulsivité ne rime pas avec agressivité, insolence ou défiance. L’impulsivité est une tendance à la précipitation, à agir avant de réfléchir en somme.

• L’agitation : motrice et/ou psychique. L’agitation motrice est très variable en intensité et dans le temps, souvent absente chez la jeune fille, il est dommage que les médias entretiennent l’image d’un hyperactif grimpant aux rideaux et courant dans toutes les directions dans une boucle infinie. Il s’agit d’ailleurs sans doute là du symptôme le plus subjectif car il n’existe pas d’échelles permettant de distinguer agitation normale ou pathologique.

On entend souvent que ces enfants ou adolescents sont incapables de se concentrer, mais cela se révèle inexact dans de nombreuses situations. Lorsqu’ils sont stimulés par l’intérêt ou la nouveauté d’une tâche, un écran (télévision, console, ordinateur), la crainte d’une sanction immédiate, ils sont alors capables de se concentrer. Le fait de se concentrer sur une tâche implique deux choses : que la personne ait décidé de focaliser son attention sur cette tâche et que son filtre attentionnel fonctionne.

Ainsi, la capacité à rester concentré sur une tâche ne dépend pas de la seule volonté, au lieu de dire « quand il veut, il peut », il faudrait dire « quand il parvient à se concentrer, cela se passe mieux ».

Le diagnostic de TDAH est envisagé en présence de symptômes qui sont persistants à l’école et également en dehors du cadre scolaire. Ces symptômes sont présents de manière anormalement fréquente et entravent le quotidien.

Ce qu’il faut bien comprendre c’est que ces symptômes peuvent survenir en l’absence de TDAH, ils ne sont pas spécifiques de ce trouble. Ainsi, tout individu peut avoir des difficultés à se concentrer de temps à autre, oublier des affaires ou un rendez-vous. Le diagnostic de trouble attentionnel est envisagé uniquement lorsque ces symptômes sont prolongés dans le temps, récurrents et responsables de problèmes dans le fonctionnement social, familial ou scolaire.

Le rôle du pédopsychiatre n’est pas de « normer » ou, d’aider la personne TDAH à rentrer dans le moule, mais de l’aider à préciser ses difficultés et de choisir la meilleure option thérapeutique en rapport avec la plainte. 

Les formes cliniques de TDAH

Différentes présentations cliniques du TDAH sont possibles, il faut comprendre que le même trouble peut donc être identifié chez des personnes ayant une gêne différente et se comportant très différemment. Le meilleur exemple est celui du trouble dysfonctionnel de l’attention sans hyperactivité où l’individu n’est pas agité, il est même très calme et l’on est frappé par sa lenteur.

Les présentations du TDAH varient en fonction de nombreux facteurs dont, principalement les comorbidités, c’est-à-dire les troubles associés à la difficulté d’attention. Un deuxième facteur majeur dans la forme que peut prendre ce trouble est l’âge de l’individu, car les symptômes évoluent avec le temps et une même personne peut donc présenter des symptômes différents en grandissant.

Les principales formes cliniques sont résumées dans l’infographie suivante.

Le TDAH de l’adulte est volontairement absente de cette description, il sera traité dans un futur proche.

Mais alors, comment diagnostiquer un TDAH ?

Poser un diagnostic de trouble attentionnel requiert différents éléments : 

    •    que la personne en présente les symptômes depuis un certain temps (au moins 6 mois), 

    •    que la gêne ne soit pas présente uniquement dans le cadre scolaire, 

    •    que les symptômes soient importants en intensité et en fréquence. 

Ce diagnostic ne nécessite aucun examen complémentaire, il repose sur l’analyse de la situation clinique par le spécialiste, après recueil des informations auprès du patient, des parents (ou conjoint chez l’adulte), en provenance de l’école. Ainsi, aucun test ou bilan ne permet de valider ou écarter ce diagnostic, soyons clair : les bilans neuropsychologues, WISC et autres tests d’attentions ne servent pas à confirmer ou infirmer la présence d’un dysfonctionnement attentionnel

L'agitation n'est pas nécessaire pour poser le diagnostic de TDAH, d'ailleurs ces enfants sont souvent calmes lors du premier rendez-vous chez le spécialiste.

Les bilans qui sont souvent demandés nous aident à formaliser le diagnostic et à approfondir les difficultés de fonctionnement qui ont été notées durant l’évaluation clinique.

La difficulté, quand ce diagnostic est suspecté, est de ne pas se laisser noyer dans la masse de symptômes du patient lorsque d'autres troubles sont associés au TDAH.

La question que l’on me pose le plus souvent est de savoir comment être sur du diagnostic ? Ma réponse est invariablement celle-ci : c’est la trajectoire de l’enfant, son évolution, la persistance des difficultés dans le temps (plus de 6 mois s’il vous plait : au moins deux ans) qui permet d’être certain du diagnostic. Je tiens à remercie Elodie Bourdon, responsable éditorial chez Larousse qui, en parcourant mon site, a décidé de me contacter afin d’écrire un ouvrage faisant le point sur ce qu’est et n’est pas le trouble atttentionnel et l’évolution de ce trouble dans notre société.